Prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques (SPOK), en médecine fonctionnelle et nutritionnelle

Dans cet article, le docteur Gérard Garofalo aborde la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques (SPOK), en médecine fonctionnelle et nutritionnelle.

Critères diagnostic du SPOK (Rotterdam, 2003)

Au moins 2 critères sur 3 :

• Hyperandrogenie clinique et/ou biologique, dans 60 a 80 % des cas (cliniquement : hyperséborrhée ou acné) et … Hirsutisme (pilosité faite de poils durs et pigmentés, développée dans des territoires masculins).
• Spaniomenorrhee/Oligo voir aménorrhée ou anovulation (troubles du cycle). Toutes les femmes avec SOPK ne sont pas forcément infertiles.
• Ovaires polymicrokystiques à l’échographie (excès de follicules en croissance et non des kystes), > ou = 20 follicules par ovaire et/ou volume ovarien > ou =10 ml / 10 cm3 sur au moins un des 2 ovaires (European Society of Human Reproduction and Embryology = ESHRE, 2018).

15 à 20% des femmes présentent un ovaire polymicrokystique isolé, sans hyperandrogénie et sans spanioménorrhée.

Il y a une insulinorésistance chez 40 à 80 % des SOPK. Elle est souvent associée à une obésité mais 20 à 30 % des femmes avec SOPK et insulinorésistance ont un IMC normal.

L’hyperinsulinisme amplifie l’hyperandrogénie ovarienne :

• Facteur aggravant le SOPK,
• Rôle dans l’infertilité,
• Risques à long terme et risques obstétricaux associés.

Pour le diagnostic d’insulinorésistance:

Il y a un faisceau d’argument clinico biologique dont :

• Acanthosis nigricans (aspect épaissi et plissé au niveau de la nuque),
• SHBG basse (en faveur d’un taux de testostérone plus élevé : hyperandrogénie),
• Insulinémie à jeun > 25 mUI/l,
• Élévation importante de la glycémie sous hyperglycémie provoquée orale (HGPO),
• Calcul de l’indice HOMA=homeostasis model assessment (Insulinémie à jeun (mUI/mI) x Glycémie à jeun (mmol/I))/ 22.5 > 2,4.

Après la recherche de l’insulinorésistance, faire un dépistage du diabète de type 2 (recommandations ESHRE 2018) : Glycémie à jeun et hémoglobine glyquée (HBA1C), +/- HGPO (test au sucre sur 2 h après prise de 75 g de sucre) si facteurs de risque : IMC > 25 kg/m², intolérance au glucose, hyperglycémie à jeun, antécédents de diabète gestationnel, antécédents familiaux de diabète de type 2, hypertension (HTA) ou chez toute femme ayant un projet parental.

Rechercher un syndrome métabolique (morphotype androïde + 2 critères présents) :

• Cliniquement : Morphotype androide (Tour de taille > 80 cm) et HTA.
• Biologiquement: Hypertriglycéridémie > 1,5g/l, HDL cholestérol < 0,5g/l, Intolérance aux hydrates de carbone ou diabète de type 2.

Intérêt complémentaire du dosage de la SHBG (bas), de l’insulinémie (élevée).

La prise en charge est essentielle avec un enjeu de prévention primaire majeur, afin d’améliorer :

• À court terme : la régularité des cycles, l’hyperandrogénie
• À moyen terme : la fertilité, la grossesse
• À long terme : le futur cardiovasculaire et carcinologique.

Le SOPK est associé à un risque cardiovasculaire augmenté (même chez la patiente non obèse) :

• Hypertension artérielle (HTA) : x2,5 -dyslipidémie
• Syndrome d’apnée du sommeil : x 5
• Diabète de type 2 : x 3 -40 % des SOPK ont une intolérance au glucose à 40 ans avec 54% de conversion vers un diabète de type 2 en 6 ans.
• Augmentation des infarctus du myocarde (IDM) et accident vasculaire cérébral (AVC) : x1,5 à 2,
• Augmentation thrombose veineuse : x1,8,
• En cours de grossesse : augmentation du risque de diabète gestationnel, d’HTA gravidique et de pré-éclampsie : x3.

Il n’existe pas de traitement curatif du SOPK. Il faut rassurer sans banaliser, être à l’écoute des plaintes et traiter les symptômes.

Une réduction pondérale de 5 à 10 % entraîne une amélioration des signes clinique (diminution de l’androgènie et de l’hirsutisme).

Il faut stabiliser voir perdre du poids.

L’hyperinsulinémie stimule la synthėse d’androgènes.

L’insuline régule les ovaires.

La perte de poids permet de lutter contre l’insulinorésistance.

Règles hygieno diététiques favorisant une ovulation de bonne qualité, et permettant de régulariser les cycles.

• Éviter les régimes hyper calorique et riche en glucides.
• Alimentation anti inflammatoire : arrêt du lait et du gluten, low carb (pauvre en sucre), voire régime plutôt cétogène, alimentation riche en légumes (anti oxydants dont magnésium, vitamines du groupe B), poissons (Omega 3), pas de sucres raffinés. Pas de produits transformés.
• Activité physique régulière : marche à pied/vélo (30 min/jour), permettant de réduire l’insulino résistance.
• Favoriser un bon sommeil.
• Gestion du stress. Il y a des SOPK hypothalamique, lié au stress, au burn out.
• Optimiser la détoxication des œstrogènes au niveau intestinale (bile et flore intestinale) et hépatique.
• Protection endometriale avec restauration des cycles.
• Insulinosensibilisateurs en complément des règles hygiéno-diététiques : berberine, chrome, sylimarine (chardon marie) , myo inositol, canelle, metformine.
• Myo-inositol : Abondant dans les agrumes, les noix, le riz, les haricots, les germes de blé…

Les femmes souffrant de SOPK ont une élimination urinaire accrue en inositol, 5 fois plus que les femmes sans SOPK

Objectifs :

• Restauration des cycles,
• Amélioration du taux de grossesse,
• Amélioration du profil métabolique, du poids,
• Amélioration de la qualité ovocytaire et embryonnaire en fécondation in vitro (FIV).

Metformine :

• Hors AMM : antidiabétique
• Recommandations européennes : ESHRE 2018
• Peut être utilisée chez la femme adulte SOPK en association avec règles hygièno diététique (RHD)
• Devrait être utilisée chez la femme adulte SOPK + BMI > 25 en association avec RHD
• À prendre au milieu du repas et dose progressivement croissante pour favoriser la tolérance digestive.
• De nombreuses études sont en faveur d’une régularisation des cycles et de chances augmentées de grossesse sous metformine.

Metformine mais aussi :

• berbérine
• chrome
• cannelle
• silymarine (chardon marie)
• resvératrol
• curcumine
• magnésium
• acide lipoïque
• vitamine D
• vitamine B3
• vitamine E
• sélénium
• probiotiques
• acides gras poly insaturés : oméga 3, dont acide eicosapentaénoïque (EPA) et acide docosahexaénoïque (DHA), oméga 6 anti inflammatoire dont acide gamma-linolénique (GLA) : onagre, bourrache, précurseur de l’acide dihomo-gamma-linolénique (DGLA),
• ….

Traitements locaux de l’hirsutisme : Ne pas raser, laser épilatoire, lumière pulsée, épilation électrique…

Gestion de l’hyperoestrogenie

Protection endométriale pour éviter :

• Hyperplasie ; cancer endomètre / hyperestrogénie relative.
• Ménorragies : 25 à 30 % des cas.

Dans le SOPK, il y a une hyperoestrogenie et une carence en progestérone, à l’origine d’un épaississement de l’endomètre, malheureusement la variation hormonale ne se fait pas bien et cela est à l’origine d’un endomètre épaissi durant un certain temps, hors ces cellules de l’endomètre peuvent se transformer en cellules cancéreuses (dû à cette hyper oestrogenie relative par manque de progestérone) donc proposer d’avoir ses règles régulièrement, au moins 1 fois tous les 3 mois. Déclencher des règles au moins tous les 3 mois (protection endometriale, si absence de règles >3 mois). Donner Duphaston® 10 mg : 2 cp par jour, 10 jours par mois, au minimum 1x tous les 3 mois.

Détoxication des œstrogènes

Elle se fait à 2 niveaux : hépatique et intestinale (via la bile).

Le problème des œstrogènes est la détoxication de leurs métabolites : les catéchol œstrogènes, qui sont de 3 types:

• 2 hydroxy œstradiol (protecteur des cancer du sein) et
• 4 et 16 hydroxy oestradiol (mutagènes et prolifératifs)

Les déchets des œstrogènes : catéchol œstrogènes ont besoins de beaucoup d’enzymes pour être métabolisés : glutathion, COMT, super oxyde dismutase, cytochrome C, glutathion peroxydase, … hors s’il y a des polymorphismes de ces enzymes, la détoxication sera ralentie avec augmentation du risque de cancer et du risque métabolique.

Les femmes qui ont un syndrome de Gilbert (bilirubine plus élevée) représentant environ 10 % de la population, détoxifient mal leur œstradiol. Une petite dose d’œstrogène pour elles, peut être une grosse dose car leur déchets se comportent comme de l’oestradiol sur les récepteurs.

La détoxication des œstrogènes se fait en grande partie dans l’intestin. Si le microbiote du grêle est perturbé, la réabsorption des déchets des œstrogènes augmente et le risque de cancer sera élevé. Avoir un microbiote correct en post ménopause est très important pour la détoxication des œstrogènes.

La bile a également un rôle très important dans la détoxication des œstrogènes car elle favorise un meilleur microbiote qui accélère la détoxication des métabolites des œstrogènes.

L’autre voie de détoxication est la voie hépatique : 2 phases de détoxication des œstrogènes au niveau du foie :

• Phase 1 : avec des cytochromes et vitamines.
• Phase 2 : avec glutathion, COMT : catecol methyl transferase (protège la methylation car donne un methyl), sulfotransferase.

L’œstrone (œstrogène de la graisse) n’est pas un bon œstrogènes, car donne des 16 hydroxy oestradiol : prolifératifs. Donc, être mince quand on vieillit est primordial. L’oestradiol donne de bon métabolites mais pas l’oestrone.

Les glutathions ont un rôle clé dans la detoxification (élimination des déchets) le jour (respiration via les globules rouges) et la nuit (via les astrocytes et neurone).

S’il y a un polymorphisme sur le glutathion ou la COMT ou les cytochromes, il y a un risque d’accumulation sur les déchets des œstrogènes : si c’est des 2 hydroxy c’est pas grave, mais si c’est du 4 ou 16 hydroxy… augmentation du risque de cancer du sein…

Faire un test génétique ou rechercher des signes indirects de polymorphisme génétique : kyste aux seins, fibrome utérus, syndrome de Gilbert (donner de faible dose). Ne pas avoir de tension mammaire ou douleur mammaire quand on a un traitement hormonal substitutif, car cela signe un problème de détoxication des œstrogènes.

Le risque de cancer du sein augmente jusqu’à 40 % en cas de polymorphisme des glutathions.

Les pesticides ou métaux lourd ou pollution se comportent comme des œstrogènes (œstrogènes like) donc ils augmentent le risque de cancer.

Certains aliments aident à détoxifier le foie : carotte crue, brocolis, crucifères. Les carottes crues et crudités sont anti œstrogène.

La pilule déséquilibre le microbiote intestinal. La pilule empêche l’absorption de la vitamine B6 : baisse de taurine, indispensable à la production de bile. Il y a souvent des découvertes de SOPK en post arrêt de la pilule au long cours.

Suivi du SOPK

Inutile :

• Contrôle du bilan hormonal
• Contrôle de l’échographie.

L’aspect échographique ovarien reste stable avec le temps et disparaît avec la ménopause.

Utile :

• Surveillance métabolique,
• Protection endométriale pelvienne (limite l’hypertrophie endometriale, et le risque de ménorragie).

Recommandations ESHRE 2018 : dépistage du diabète de type 2 Chez toutes les femmes, lors du diagnostic SOPK si BMI>25 ou si projet parental (test HGPO) sinon glycémie à jeun de base pour tous le monde. A renouveler tous les 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque.